رسیدگی به شکایت

فرم درخواست رسیدگی به شکایت مراجعین

نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :
ایمیل :
تلفن :  

نام و نام خانوادگی بیمار :

سن :

نام پدر :

نام بخش بستری :

نام شاکی :

نسبت با بیمار :

آدرس و شماره تلفن :

نام متشاکی :

تاریخ مشکل :

موضوع شکایت : *

شرح شکایت: *

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۱۲۷
 

< >